学生商业保险险种、条例介绍及理赔程序

发布时间:2016-06-06    浏览量:10

为使学生在校学习和社会实践期间因疾病或一旦遭受伤害事故后,本人或其家长得能得一定的经济补偿,根据上海市教委、中国人寿保险公司的有关文件精神及学校的实际情况,我校从1990年开始每年为入学新生办理大学生保险。现将有关保险险种规定及有关理赔程序介绍如下:

本条款适用于所有2016级新生(含本科生、研究生)


一、投保范围及保险期限

(一)经参加全国统考录取的全日制新生均为保险的被保险人,保险费由学生本人支付。每届新生在校期间应付的保险费由学校在新生入学报到时应缴费总额中列出,新生在缴费时一次付清。

(二)保险有效期限自被保险人办理新生入学报到之日起,至四年(研究生按学制为三年或两年)后办妥毕(肄)业离校手续之日止。


二、保险责任介绍

险种

保障范围

赔付方式

保险金额

国寿学生儿童定期寿险(A款)

疾病身故、意外伤害身故

按100%赔付

60,000元/年

国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险(2013版)

意外残疾及烧伤

按残疾烧伤比例赔付

60,000元/年

国寿附加学生补充医疗保险计划(A款)

1住院医疗费用

1)居保范围内:每次住院,扣除医保支付部分和居保起付线以后,按100%赔付,2012年居保起付线为三级医院300元,二级医院100元,一级医院50元。

20万元/年(居保范围外10万)

2)居保范围外:按50%给付。

2特定重大疾病医疗费用(见备注①)

按100%赔付

3大病(见备注②)门诊医疗费用

扣除居保及居保大病支付部分后按100%赔付

4罕见病特殊治疗药物费用(见备注③)

按100%赔付

10万元/年,其中“苯丙酮尿症”为2万元/年

国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险


住院定额补助

意外伤害和一般疾病住院补助20元/天,大病住院补助40元/天,每年最高赔付180天。

7200元/年

保险费:人民币100元/人、年,按照学年制一次性收取。

备注:

①特定重大疾病医疗费用是指:因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤进行符合规定的造血干细胞移植术,肾、肝移植等手术及术后抗排异药物费用,接受肾透析的住院医疗费用。

②本方案所述大病是指:尿毒症、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血。

③本方案所述罕见病是指:法布雷病、戈谢氏病、粘多糖病、糖原累积病Ⅱ病和苯丙酮尿症。


(一)国寿学生儿童定期寿险(A款) 在本合同保险期间内,本公司依下列约定承担保险责任:

被保险人因意外伤害身故或在本合同生效之日起90日(按照本公司相关规定续保的,续保的保险期间不受90日的限制)后因疾病身故,本公司按保险单载明的保险金额给付保险金,本合同终止。

(二)国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险(2013版) 在本附加合同保险期间内,本公司依下列约定承担保险责任:

1、被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾,本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定,按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。

2、被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时,本公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

3、被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致Ⅲ度烧伤,本公司根据《意外烧伤保险金给付比例表》的规定,按本附加合同约定的保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。

4、本公司给付的保险金以保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到本附加合同约定的保险金额时,本附加合同终止。

(三)国寿附加学生补充医疗保险 在保险期间内发生的医疗费用,本公司按以下约定承担保险责任。

1、住院自负、自费医疗费用 被保险人按基本医疗保险就医规定在所属学校指定医疗机构或当地医保定点医疗机构一次或多次诊疗支出的住院医疗费用(床位费、药品费、治疗费、检查费、材料费),本公司对其中属于上海市城镇居民基本医疗保险范围内的自负医疗费用在扣除基本医疗保险和其它途径已经补偿或给付部分以及起付线后,在保险金额内按100%赔付。起付线为:三级医院300元;二级医院100元;一级医院50元。对其中不属于上海市城镇居民基本医疗保险范围内的自费医疗费用,在保险金额内按50%赔付。床位费赔偿金额以每天100元为限。

2、大病门诊医疗费用本公司对被保险人居保范围内发生的大病门诊医疗费用,在扣除居保及居保大病应支付部分后,按100%赔付。见备注②

3、特定重大疾病医疗费用本公司对被保险人因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤进行符合规定的造血干细胞移植术,肾、肝移植等手术费用及术后抗排异药物费用,接受肾透析的住院医疗费用在保险金额内按100%赔付。见备注①

4、罕见病特殊治疗药物费用 本公司对被保险人因法布雷病、戈谢氏病、粘多糖病、糖原累积病Ⅱ病和苯丙酮尿症的治疗药物费用在保险金额内按100%赔付。见备注③

对于国寿附加学生补充医疗保险责任,若被保险人已参加“上海市城镇居民基本医疗保险”,被保险人申请理赔时须提供上海医保结算凭证;若被保险人未参加“上海市城镇居民基本医疗保险”,须由所属学校开具相关证明,并盖章。

(四)国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险 在本附加合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害或因疾病在二级以上(含二级)医院或者当地医保规定的定点医院住院治疗的,本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金,但每次住院给付以90日为限(若本次住院治疗与前次住院原因相同且前次出院日与本次入院日间隔不超过30天,则本次住院与前次住院视为同一次住院),每个保险年度累计给付以180日为限。意外和一般疾病住院日定额给付金额20元,重大疾病住院日定额给付金额40元。

释义

意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

住院:是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程,但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。

重大疾病:指尿毒症、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血五种疾病。

责任免除:

因下列情形之一,导致被保险人身故、残疾或支出医疗费用的和入住院诊疗的,本公司不承担给付保险金的责任:1)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项和疾病;2)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;3)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;4)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;5)被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;6)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;7)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;8)被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;9)被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);10)被保险人的遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;11)被保险人的精神和行为障碍;12)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;13)核爆炸、核辐射或核污染;14)被保险人洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;15)、被保险人的视力矫正手术或变性手术;16)、被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术; 17)、被保险人从当地学生基本医疗保障机构或其他途径已经获得补偿或给付的部分;18)、被保险人在中国台湾、香港、澳门地区或中国境外治疗。


三、理赔程序

大学生保险由学生处具体负责,学生在校期间因疾病或遭受意外伤害所致受伤或住院治疗,应在伤愈或出院6个月以内,带好下列材料直接到学生处学生管理科办理有关保险理赔手续:

(一)学生在校内外因疾病或遭受意外伤害事故所致死亡或伤残,应在6个月以内提供死亡证明或由县级以上医院出具的伤残程度证明及病历(疾病或遭受意外伤害发生后,第一次就诊及伤愈或出院时诊断证明)。自事故发生之日起两年内不向保险公司提出书面申请,则作自动放弃保险权益处理。

(二)学生因患病住院治疗的,应在出院之日起60天内向学生处管理科提供指定或认可的医疗机构出具的医疗费收据、用药明细单及出院小结的原件和复印件各一份,身份证复印件一份。(如大学生医保未做,请将上述材料的复印件留好,先到校医院做医保报销,医保报销后将医保报销单的复印件和上述材料的复印件一并上交。如不能列入大学生医保范围的,则只能理赔附加学生儿童住院定额给付医疗保险,不能理赔附加学生补充医疗保险)。

(三) 学生向学生管理科提交以上有关材料后,填写理赔申报单,学生处将所有材料统一送保险公司。

(四)保险公司在收到学校的理赔申请后,经调查核实无误,即按保险规定给付,并将赔付款通过银行划入学校财务处。由学生处通知学生凭有效证件到学校财务处领取。


四、续保

学生遇中途休学或延长学年情况的,如需续保,请在保险到期年度的六月份到辅导员办公室办理续保手续,参加保险为自愿原则。


(学生处2016年6月修订)


相关案例:


案例1:2015年某学生遭遇严重意外事故并于某三级医院治疗,经诊断为右小腿粉碎性骨折,右腿膝盖以下丧失关节功能,达到五级伤残程度,住院30天,治疗费用共计80000元(其中不属于上海大学生医保责任的医疗费用为50000元)。如该学生参加有关保险(保险方案参见《中国人寿大学生保险责任一览表》),可获赔付见下表(单位:人民币元):

案例分析:

1、如该学生仅参加大学生居保,只能获得报销费用合计17820元。

计算公式:[(80000-50000)-300]*60%=17820

2、如该学生除参加大学生居保外,还参加大学生补充医疗保险,情况如下:

则可获理赔67480元;

计算公式:[(80000-50000-300-17820)]*100%+50000*50%+60000*50%+30*20=67480

两项理赔合计:85300元。


案例2:2015年某学生因急性盲肠炎并于某三级医院治疗,住院7天,治疗费用共计10000元(其中不属于上海大学生医保责任的医疗费用为2000元)。如该学生参加有关保险(保险方案参见《中国人寿大学生保险责任一览表》),可获赔付见下表(单位:人民币元):

案例分析:

1、如该学生仅参加大学生居保,只能获得报销费用合计4620元。

计算公式:[(10000-2000)-300]*60%=4620

2、如该学生除参加大学生居保外,还参加大学生补充医疗保险,情况如下:

则可获理赔4220元;

计算公式:[(10000-2000-300-4620)]*100%+2000*50%+7*20=4220

两项理赔合计:8840元。